Rio de Janeiro / RJ - domingo, 21 de janeiro de 2018

TUMORES DO PÂNCREAS

(Leia com cuidado, consulte o seu médico. Estas informações necessitam de um profissional para serem interpretadas)

 

Tumores Exócrinos

 

O câncer do pâncreas é mais comum em fumantes, do que não fumantes. Mais comum em homens do que em mulheres.

Possivelmente está ligado a história pregressa de pancreatite crônica e alta ingesta de gorduras.

90% dos tumores exócrinos do pâncreas são de adenocarcinoma de células ductais, o local mais comum é a cabeça do pâncreas (2/3 dos casos). Os subtipos do adenocarcinoma são o mucinoso e adenomucinoso. Outros tipos menos freqüentes são o cistoadenocarcinoma e o carcinoma de células acinares. Existem evidências que três genes supressores estão envolvidos no adenocarcinoma de pâncreas: p53, DPC4 e o MTS1.

Também foram encontradas mutações puntiformes ativantes em k-ras em mais de 80% dos cânceres de pâncreas  (a maioria ligada ao hábito de fumar).

 

Adenocarcinoma periampular

 

Introdução:As neoplasias que se originam próximo da região da ampola de Vater são classificadas como periampulares. Mais precisamente há 1 cm da ampola de Vater. O diagnóstico inicial é bastante difícil algumas vezes, principalmente em diferenciar a origem exata do câncer.

  • 85% são originários da cabeça do pâncreas;
  • 10% são da região ampular;
  • 5%   são do ducto biliar distal e do duodeno;

Manifestação clinica: icterícia, perda de peso e dor abdominal; Também podem se queixar de anorexia, fraqueza, prurido e alteração do habito intestinal; Os achados do exame físico que são mais comuns são: vesícula biliar palpável e hepatomegalia.


Laboratório: Os exames laboratoriais que mais se alteram são a bilirrubina, com aumento as custas de direta. A fosfatase alcalina que aumenta bastante, e as transaminases que normalmente estão ligeiramente aumentadas.

O CA 19-9 é um marcador tumoral que vem sendo mais utilizado para ajudar estabelecer o diagnóstico e para efetuar acompanhamento no pós-operatório.


Exames radiológicos:

Seriografia esôfago,estomago e duodeno (SEED) ainda é utilizado para o diagnóstico suspeita dando o sinal do ‘3’ invertido e o alargamento do ‘C' duodenal.

Ultra-sonografia abdominal: é um exame de triagem útil, sobretudo em pacientes com menos de 40 anos, que tem maior chance de apresentar icterícia colestática. Fica prejudicada quando existe a presença de gases no intestino, o que atrapalha a visualização do pâncreas.

Tomografia computadorizada: é o exame mais sensível para avaliar o pâncreas.A visualização do pâncreas ocorre por inteiro, podendo inclusive fazer o estadiamento da doença, analisando possível metástases no fígado.

Ressonância nuclear magnética: não mostra vantagens sobre a TC, na avaliação do pâncreas.Exceto para a colangiorressonância, que visualiza a árvore biliar até o ponto de obstrução quando esta é total.

Colangiografia: pode sugerir o local exato da origem do tumor, e a sua realização é essencial no planejamento  da ressecção e reconstrução bem sucedida.

·        Colangiopancreatografia retrograda via endoscópica : é de valor impar no diagnóstico dos tumores periampulares. Auxiliam inclusive na biópsia para determinar o tipo de tumor. Em casos de obstrução biliar parcial, em que é utilizado o contraste, o desenho da árvore biliar pode ser visto e estudado para a reconstrução.A colocação de endopróteses para a descompressão é paliativa, visando à redução da icterícia.

·        Colangiografia hepática per cutânea apresenta taxa de sucesso de 100%  para visualização da árvore biliar na presença de dilatação de ductos biliares intra-hepáticos, e com taxa de 75% de sucesso quando não há dilatação ductal;

Angiografia celíaca e mesentérica seletiva, combinada com a avaliação da anatomia venosa porta, pode ser utilizada  para delinear  a anatomia  dos principais vasos arteriais e venosos e para o estadiamento em termos de ressecabilidade.

Outros métodos são a laparoscopia e a o ultra-som endoscópico.


Tratamento:

1.     Conservador: é utilizado nos pacientes com doença avançada. O objetivo é aliviar as manifestações da doença (dor e icterícia) e estabelecer diagnóstico histológico (biópsia).


2.     Cirúrgico: A maioria dos casos de carcinomas periampulares são tratados cirurgicamente.


Avaliação pré-operatória:

                               I.      Avaliação e suplementação do estado nutricional;

                             II.      Preparação mecânica padrão ou com antibióticos orais do intestino;

                          III.      Avaliação do estada da coagulação, com correção do prolongamento do tempo de protrombina através da administração de Vit. K;

                          IV.      Profilaxia antibiótica por via intravenosa no pré-operatório;

                            V.      Avaliação da necessidade de colocação de cateter per cutâneo trans hepático ou endoprótese endoscópica no pré-operatório (esta está indicada em pacientes com sepse biliar secundária a colangite ou em pacientes com estados nutricionais deficientes e obstrução biliar de alto grau)


Terapia Resseccional:


Na exploração cirúrgica devemos sempre:

 


a.     Metástase intra-abdominais distantes (metástases hepáticas, implantes serosos e as metástases para linfonodos fora da área de ressecção indicam doença não ressecável);

b.     Realizar manobra de Kocher: o duodeno e a cabeça do pâncreas são elevados a partir do retroperitônio, afastando-se tais estruturas da veia cava inferior e da aorta.

c.      A artéria mesentérica superior é palpada com o intuito de assegurar que o vaso não esteja englobado por um tumor que esteja envolvendo o processo uncinado;

d.     Dissecção do pedículo hepático: Isolando o ducto biliar comum, a veia porta e a artéria hepática;

e.     Na face inferior do dolo pancreático, identifica-se a face anterior da mesentérica superior. Devendo afastar totalmente o colo pancreático da veia.


Se não encontrarmos nenhum tumor nesta área, podemos continuar a ressecção. 


 A cirurgia padrão para os tumores periampulares é a duodenopancreatectomia.

A taxa global de sobrevida de 5 anos de todos os pacientes com carcinoma periampular ressecado aproxima-se de 15 a 25%.

(as análises multivariáveis indicam que os pontos principais que aumentam fortemente a sobrevida são: DNA tumoral diplóide, tumor com menos de 3 cm, linfonodos negativos e margens negativas para tumor)

Tratamento paliativo: é efetuada em pacientes sem chance de cura cirúrgica. Objetivo evitar: obstrução biliar, dor intensa e obstrução duodenal.

3.     Terapia adjuvante: a maioria dos trabalhos disponíveis indicam que a quimioterapia isolada desempenha bom papel na redução do tumor 

Foi observada que a quimioterapia, pós-ressecção curativa (Whipple) ou não dão uma maior sobrevida na maioria dos pacientes.

 

Carcinoma do corpo e cauda do pâncreas


Os adenocarcinomas do corpo e cauda do pâncreas representam cerca de 30% de todos os tumores pancreáticos.

Em geral, nesta localização os tumores crescem e atingem grandes tamanhos antes de sua identificação.

São pouco sintomáticos, por serem localizados no retroperitônio.

As manifestações clinicas se limitam a perda de peso e dor. O diagnóstico depende de visualização radiográfica. A tomografia geralmente dá o diagnóstico e a pancreatografia retrógrada endoscópica indica anormalidades no ducto pancreático (altamente sugestivas de tumor). O diagnóstico histológico geralmente é feito por laparotomia ou biópsia com agulha fina guiada por TC.

Antes da laparotomia, em alguns casos, é indicado a realização da angiografia para avaliar as artérias e veias mesentéricas  e esplênicas (já que a invasão do tronco celíaco e da mesentérica inviabilizam a ressecção).

 Nos pacientes com tumor de corpo e cauda de pâncreas ressecáveis a operação ideal é a pancreatectomia corpo caudal e a esplenectomia (en bloc) . Em pacientes não ressecáveis, devido à compressão duodeno-jejunal, podemos fazer uma cirurgia paliativa – gastroenteroanastomose.

Este tipo de tumor tem baixa taxa de ressecabilidade (< 7%) e prognóstico dependente da terapia quimioterápica   

 

Cistoadenocarcinoma do pâncreas


Em geral surge em mulheres entre os 40 e 60 anos de idade, e quase sempre se manifestam como uma massa cística no corpo e na cauda do pâncreas, em associação com dor abdominal e lombar.

Tipicamente, a TC de abdome revela uma massa tumoral associada a cistos, que pode ser equivocada ao pseudocisto pancreático.

O diagnóstico deve ser feito pelo histopatológico. O tratamento é a ressecção.

 

Carcinoma de células acinares do pâncreas


É uma neoplasia rara, sem predomínio sexual. Em geral, são descobertos em estagio muito avançado. A clínica é a perda de peso e a dor. O tratamento é a ressecção.

 

Neoplasias benignas  do pâncreas

 

Cistoadenoma


A maioria das lesões cística do pâncreas consiste em pseudocistos pancreáticos. Os cistoadenomas consistem em menos de 10% das lesões císticas do pâncreas. A diferenciação é histopatológica.


Neoplasias sólidas e papilares do pâncreas


Estes tumores são pouco comuns e notados em pacientes do sexo feminino entre 10 e 35 anos. A maioria ocorre no corpo e cauda do pâncreas.São tumores potencialmente curáveis com a ressecção. Atingem grandes tamanhos.

 

 

 



Tumores endócrinos

 

Os tumores endócrinos do pâncreas são raros.

Habitualmente são achados acidentais.

Acredita-se que as células endócrinas do pâncreas tenham sua origem a partir de células da crista neural. As células desta origem são denominadas células APUD (amina “percursor uptake” e o seu conteúdo de aminoácido descarboxilase). A ocorrência de anormalidades das células do sistema APUD pode provocar anormalidades em múltiplas células endócrinas, conforme nas neoplasias endócrinas múltiplas (NEM).

Os tumores endócrinos funcionais do pâncreas são denominados de acordo com o principal hormônio produzido pelo tumor.

A análise pela microscopia ótica não revela a diferenciação entre os tumores endócrinos. As técnicas de imunofluorescência e o procedimento da peroxidase/ antiperoxidase permitem a demonstração da especificidade do hormônio produzido pelas células.

A natureza maligna do tumor é dada pela invasão local, disseminação linfonodal ou a presença de metástases hepáticas ou à distância.


Princípios aplicáveis ao tratamento de pacientes com tumores endócrinos:

     

  I.      Reconhecimento da fisiologia anormal ou da síndrome característica;

   

  II.      Detecção de elevações de hormônios no soro por radioimunoensaio;

 

   III.      Localização e estadiamento do tumor na preparação do tratamento cirúrgico;

 

Síndromes clínicas descritas:


                  

I.      Gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison);

              

II.      Insulinoma;

             

III.      VIPoma (Síndrome de Verner – Morrison);

 

IV.      Glucagoma

              

V.      Somatostinoma

 

Para o diagnóstico destes tumores devemos lembrar: Tomografia computadorizada com contraste oral e venoso, angiografia visceral, cateterismo porta venoso trans-hepático e ultrassonografia endoscópica e intraoperatória.

A detecção da TC dos tumores endócrinos varia de 35 a 85% e depende do tamanho do tumor. A angiografia visceral é útil para as lesões até 1 cm, não detectáveis pela TC.

Sabe-se:

  •  Na cabeça do pâncreas: gastrinomas, somatostinomas e os VIPpomas  
  •  Todo o pâncreas: insulinomas e glucagomas

 

Insulinomas

 

É o tumor endócrino mais comum do pâncreas. O insulinoma está associado à TRÍADE DE WHIPPLE:

 

I.      Sintomas de hipoglicemia em jejum;

II.      Documentação de níveis de glicemia inferiores a 50mg por 100ml;

III.      Alívio dos sintomas após administração de glicose;

 

O insulinoma sintetiza e secreta autonomamente insulina na presença  baixos níveis  de glicemia, provocando hipoglicemia espontânea e sintomas clínicos característicos.

Estes sintomas podem ser expressos de duas formas:

1.     sintomas de surtos de catecolaminas induzidos pela hipoglicemia (tremor, irritabilidade, fraqueza, taquicardia e fome)

2.     sintomas neuroglicopênicos (coma, convulsões, obnubilação, confusão mental e alteração de personalidade)

Estes sintomas são aliviados pela ingesta de carboidratos.

 

Método mais confiável para determinar um provável insulinoma:

1)     jejum monitorizado de 72 horas;

2)     obter amostras de sangue para determinar a glicemia e a insulina a cada 4 a 6 horas (no jejum e nos sintomas)

Em geral, o jejum está associado a níveis séricos de insulina superiores a 25 μU por ml.

Outra forma de avaliar é a medida do Peptídeo C e da pró-insulina, que estão elevados no insulinoma.

 

Após a avaliação bioquímica e a de localização do insulinoma, o próximo passo é a cirurgia. Em 90% dos casos, são adenomas pancreáticos benignos e passíveis de cura. São malignos em 10 a 15% dos casos.

 


Gastrinoma (Zollinger-Ellison)

 

É associado à tríade:

I.      presença de ulcerações pépticas primárias em localizações pouco habituais;

II.      hipersecreção gástrica de proporções gigantescas que persiste a despeito do tratamento adequado;

III.      identificação de um tumor de células das ilhotas do pâncreas;

 

75% dos gastrinomas ocorrem de modo esporádico, enquanto 25% ocorrem associados a NEM-1 (hiperparatiroidismo, tumores endócrinos pancreáticos e tumores da hipófise).

A manifestação clinica está ligada quase que exclusivamente a hipergastrinemia. Os achados mais comuns são a dor abdominal.

 

Diagnóstico: Suspeita e triagem para Gastrina

 

1)     Diagnóstico inicial de úlcera péptica

2)    Úlcera péptica recorrente

3)    Fracasso do tratamento clínico para úlcera péptica

4)    Úlcera péptica de pós-operatório

5)    Úlcera péptica pós-bulbar

6)    História familiar de úlcera péptica

7)    Úlcera péptica e diarréia

8)    Diarréia prolongada e não diagnosticada

9)    NEM-1 familiar

10)Tumor endócrino pancreático não gastrinoma

11)Pregas rugosas gástricas proeminentes na SEED

 

Nos casos suspeitos devemos determinar os níveis séricos de gastrina em jejum.

No gastrinoma, a gastrina sérica é superior a 100 a 200 pg/ml, e quando superiores 1000 pg/ml são diagnóstico de gastrinoma  com doença péptica bem definida ou hipercloridria.

Só que a determinação da gastrina em jejum não é isoladamente suficiente para determinar o diagnóstico de gastrinoma A gastrina é o produto de secreção normal das células G do antro, podendo ocorrer hipergastrinemia em outros estados fisiopatológicos. A determinação da hipergastrinemia baseia-se no contexto clinico bem como duas modalidades diagnósticas adicionais: análise do ácido gástrico e testes provocativos.

A análise do ácido gástrico  diferencia as condições ulcerogênicas das não ulcerogênicas. Esta é feita após a suspensão da medicação anti-secretória e consiste na determinação do débito ácido basal e do débito ácido máximo. O débito ácido basal  superior a 15 mEq por hora (não operados) e 5 mEq (operados) indica o diagnóstico de gastrinoma. E a relação débito ácido basal sobre débito ácido máximo acima de 0,6 também indica gastrinoma.

Os testes provocativos devem ser realizados quando os níveis séricos de gastrina ficam na faixa de 200 a 1000 pg/ml. Estes são úteis para diferencia a hiperplasia de células G, o gastrinoma e outras causas de hipergastrinemia ulcerogênica. O teste de escolha é o da Estimulação da Secretina. Neste teste, o paciente com gastrinoma tem uma  resposta com aumento até 200 pg/ml  do nível basal, enquanto que os pacientes com hiperplasia de células G e os outros apresentam resposta “achatada” a secretina. Outro teste utilizado  é o da resposta da gastrina a uma refeição teste. Neste o paciente com hiperplasia de células G tem aumento rápido da gastrina (acima de 100% do valor basal), enquanto o paciente com gastrinoma possui aumento de apenas 50% ou nenhum aumento.

Tratamento:

                               I.      Controle da hipersecreção da gastrina (com omeprazol, lanzoprazol)

                            II.      Alteração da história natural do gastrinoma (ie, localização do tumor, avaliação da presença de doença metastática e ressecção curativa de tumor localizado)

 

 

 


VIPoma (Síndrome de Verner-Morrison)

 

É caracterizado por tumores de células pancreáticas com Diarréia aquosa, Hipocalcemia e Acloridria ou hipocloridria (WDHA) podem produzir uma variedade de substâncias biologicamente ativas. Os principais agentes são VIP (peptídeo vaso-ativo), prostaglandinas e o peptídeo  histidina-isoleucina (PHI). Esta síndrome recebe vários nomes Síndrome de Verner-Morrison, Síndrome  WDHA e Cólera pancreática.

É caracterizada por uma diarréia aquosa intensa, visto que é uma diarréia liberada por hormônios. Alguns pacientes têm rubor cutâneo. Em geral os pacientes tem hipocloridria.

O diagnóstico se dá pela suspeita clínica e a medida laboratorial  sérica do VIP ou do polipeptídio pancreático. A localização do tumor no pâncreas deve ser realizada para o tratamento definitivo.

O tratamento se dá pela retirada cirúrgica do tumor. Mais da metade é maligno. A maioria destes tumores são encontrados no corpo e cauda do pâncreas. Em menos de 20% dos casos, a hiperplasia difusa das células das ilhotas foi identificada como etiologia da síndrome. Se não for encontrado tumor na exploração cirúrgica do pâncreas, as supra renais devem ser examinadas e todo o retroperitônio. Nos caso em que não for encontrado tumor, a pancreatectomia corpo caudal deve ser realizada, a partir da mesentérica. Quando se encontra tumor com metástase, deve-se fazer a redução paliativa.

Em pacientes com tumor metastático deve-se realizar octreotide e indometacina.

 

 


Glucagoma

 

A síndrome do glucagoma é caracterizada:

 I.      Diabete Leve

 II.      Dermatite intensa (eritema migratório necrolítico)

 

Também podem apresentar: desnutrição, anemia, glossite, hipocolesterolemia, hipoprotenemia e trombose venosa.

As determinações do glucagon revelam níveis superiores a 500 pg/ml, os níveis normais vão ate 120pg/ml.

O tratamento pré-operatório é dado pela estabilização do diabetes e da dermatite, com estadiamento. Esta dermatite melhora com esteróides e zinco, bem como a instituição da parenteral e da terapia com octreotide.

A maioria dos glucagomas são encontrados no corpo e cauda do pâncreas, e tendem a apresentar grandes massas. Apresentam metástases em 80% dos casos, a ressecção so acontece em 30% dos casos. Em pacientes incuráveis, utiliza-se quimioterápicos estreptozotocina e dacarbazina com algum êxito.

 


Somatostinoma

 

A síndrome corresponde:

 I.      Cálculos biliares;

 II.      Diabete;

 III.      Esteatorréia;

 

Consiste na inibição pela somatostatina em todos os órgãos do trato gastrointestinal. É um tumor bastante raro. A maioria dos tumores são localizados na cabeça do pâncreas. A ressecção é indicada.