Rio de Janeiro / RJ - sexta-feira, 24 de outubro de 2014

OBSTRUÇÃO INTESTINAL

 

OBSTRUÇÃO INTESTINAL

 

INTRODUÇÃO: O intestino delgado e grosso são tubos destinados a dar passagem ao material que neles chega, mediante ondas propulsivas e progressivas, comandadas por mecanismos neuroendócrinos que funcionam de modo a fazer com que o material neles contido migre, normalmente, até ser acumulado na ampola retal e, posteriormente, mediante o reflexo da defecação, seja eliminado. Toda vez que tal mecanismo se acha impedido diz-se que existe uma obstrução intestinal.

 

ETIOLOGIA: Em geral existem dois tipos de causas:

  • Causas dependentes de alterações funcionais: desequilíbrio hidroeletrolítico por deficiência de potássio, os conseqüentes a processos inflamatórios intra-abdominais (apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite aguda do sigmóide, perfurações de vísceras ocas), os devidos a comprometimento do sistema nervoso vegetativo (cólica nefrética, íleo paralítico de pós-operatório), os causados por envenenamentos por metais pesados, por uremia, porfiaria, e finalmente, aqueles secundários a oclusão vascular mesentérica.
  • Existência de uma barreira física na luz intestinal: como as hérnias estranguladas, bridas e aderências, tumores, compressões extrínsecas, ulcerações e fibroses secundária intraluminares, bem como o mecônio, estenoses e atresias nos recém natos e invaginação intestinal.

OBS: as causas mais comuns de obstrução intestinal são as bridas e aderências, vindo em segundo lugar às hérnias e tumores de cólon. 

 

PATOGENIA: Nas obstruções intestinais ditas funcionais podemos reconhecer dois mecanismos de ação:

 Íleo paralítico ou adinâmico: fatores neurais, amorais e metabólicos levam a inibição da motilidade intestinal, apresentando alças dilatadas, devido ao acúmulo de secreções e gás.

 Íleo dinâmico: onde a musculatura intestinal se mostra contraída e com perda da motilidade propulsava coordenada, devido a várias causas, que devem ser identificadas, a fim de permitir uma orientação terapêutica eficaz.


                Nas obstruções intestinais mecânicas simples, isto é, naquelas em que há integridade do pedículo mesentério da alça, e o problema é mural ou luminar, há o acúmulo de líquidos e gás a montante do local obstruído e conseqüente dilatação proximal. Nestes casos existe um acúmulo importante de gases e líquidos que na RAA produzem uma imagem radiografia típica de nível hidroaéreo. A água e eletrólitos coletados no intestino vão dar lugar a formação do terceiro espaço, se exteriorizando pela sede, vômitos, desidratação, hiponatremia, hipopotassemia, oligúria e hipovolemia.A distensão abdominal leva o aumento da secreção intestinal, que agrava a distensão e leva também ao vômito, tanto mais precoce quanto mais alto o sítio obstruído no intestino delgado e tardio ou ausente, nas obstruções do intestino grosso. O grande volume contido nas alças, somando aos vômitos, leva a uma desidratação progressiva, com perda de íons sódio, cloro, hidrogênio e potássio e às conseqüentes alterações eletrolíticas, sendo de observar a hipopotassemia e alcalose metabólica nas obstruções do intestino delgado e menos dramáticas nas obstruções mais distais, devido a menor perda do íon hidrogênio. A diminuição da oferta hídrica aos rins, devido a hemoconcentração e aos mecanismos reguladores da diurese, leva a oligúria e retenção azotada. A tradução clínica destes eventos é a hipotensão, com taquicardia e baixa da PVC, evoluindo quando não tratada ao choque hipovolêmico.

Por outro lado à distensão abdominal leva a restrição diafragmática alterando a troca de gases alveolares, sendo responsável pelas complicações no pós-operatório – Broncopneumonia e atelectasia.

A rápida proliferação bacteriana, condicionada pela estase na alça com paredes perfundida, leva ao aspecto ‘fecalóide’ do conteúdo entérico, porém sem que haja comprometimento sistêmico, pois as bactérias ou suas toxina não atravessam a mucosa intestinal integra, fato que deve se bem enfatizado, para diferencia-lo das obstruções estranguladas.

Assim nas obstruções simples, o desequilíbrio se dá pelo fato pela formação do terceiro espaço e conseqüente distúrbio hidroeletrolítico.Mas no cólon quando ocorre obstrução o importante e avaliar a continência da válvula ileocecal.Se ela é continente (isto é, permite a passagem, até quando possível do material entérico do delgado para o ceco, mas não permite o seu refluxo), ocorre uma obstrução em alça fechada – ficando o ceco palpável e distendido, com risco de perfuração. Sendo importante a identificação precoce deste problema. Mas se a válvula é incontinente pode ocorrer à protelação da cirurgia, até o equilíbrio hidroeletrolítico do paciente.

Nas obstruções estranguladas há um impedimento na circulação da alça pela constrição, seja por anel herniário, brida, acotovelamento, torção ou invaginação, com formação em alça fechada, por oclusão da luz em dois pontos. Há perda de sangue e plasma ao nível do segmento estrangulado, tanto mais grave quanto maior a congestão venosa e que juntamente com a desidratação levam ao choque hipovolêmico. Evolutivamente, a deficiência circulatória leva, sucessivamente, a necrose, gangrena, perfuração e peritonite, caso o paciente não seja precocemente operado. Nas obstruções em alça fechada, há a formação de material tóxico proveniente da população bacteriana (Clostridium welchii) que ultrapassa a parede intestinal sendo absorvida na cavidade peritoneal, produzindo efeitos graves - sépsis.

Nas obstruções intestinais de origem vascular há uma obstrução arterial ou venosa, que pode acometer todo o intestino.

4.      

      QUADRO CLÍNICO: Varia de acordo com o mecanismo de produção do quadro. No íleo paralítico, o paciente pode apresentar distensão, e um local mais doloroso – local do foco da infecção (ex. colecistite aguda). O vômito está quase sempre presente e a desidratação conseqüente a taquicardia, hipotensão e oligúria. Resolvida à causa da paralisia intestinal, os movimentos peristálticos retornam gradativamente.

Nas obstruções simples, principalmente em idosos nota-se um quadro prévio de constipação intestinal progressiva, como ocorre nos casos de neoplasias dos cólons ou diverticulite do sigmóide ou, em qualquer grupo etário, uma distensão abdominal progressiva, com períodos de cólicas intestinais e peristaltismo visível, observado da esquerda para direita nas obstruções do delgado. A dor é bem característica do tipo cólica e paroxística com intervalos um tanto mais longos quanto mais baixa for a obstrução. Nestes intervalos o paciente se sente melhor e reclama dos vômitos que são mais freqüentes quanto mais alta for a obstrução. À medida que o tempo passa o peristaltismo vai diminuindo até a atonia. A falta de eliminação de gases ou fezes pelo paciente como presente no início do quadro, nos casos de obstrução dos cólons e reto, ao contrario do que ocorre naqueles com obstrução do delgado, nos quais mesmo instalado o quadro o paciente elimina gases.

Na obstrução estrangulada está sempre acusando dor abdominal forte, num determinado ponto do abdome, que se acentua nos momentos de contração intestinal. Quando o caso é de uma hérnia interna ou de um estrangulamento retrógrado de uma hérnia externa os quadros de peritonite localizada e difusa surgem mais rapidamente, levando a atonia intestinal e conseqüentemente aumentando a distensão.

A verificação de alguns detalhes dever ser sempre seguidos:

1.      A verificação de cicatriz operatória prévia, apontando como provável causa uma brida ou aderência.

2.      A minuciosa verificação de zonas herniárias: região inguinal em homens e umbilical ou crural nas mulheres.

3.      A pesquisa de massa abdominal, que apontará possíveis tumores, abscesso, hérnia interna (como as fossetas paraduodenal, paracecal, intersigmoidéia ou hérnia do ligamento largo).

Os ruídos podem variar do metálico até o sem ruídos. O toque retal deve ser sempre realizado, juntamente com o vaginal nas mulheres (por exemplo, a presença de sangue na luva de um toque retal pode levantar a suspeita de neoplasias, invaginações,  infarto enteromesentérico, divertículo de Meckel...)

OBS: 2/3 dos tumores colorretais são visualizados com a retossigmoidoscopia rígida e que se se localizam a 25 cm do ânus.

Os exames de imagem auxiliam e fecham o diagnóstico de uma obstrução intestinal. O primeiro exame a ser realizado: RAA. Clister opaco/TC/ e outros

4.     

 TRATAMENTO:

  • Se funcional: Tratamento de reposição básico, se necessário cirurgia. Caso haja fatores com necrose ou inflamação intracavitárias o paciente deve ser operado.
  • Mecânico simples: nos casos de pacientes jovens com sintomas iniciados há 24 – 36 horas, com distúrbio metabólico discreto, sem doença cardíaca, pulmonar ou renal; podem ser submetidos à cirurgia sem maiores problemas. Em idosos sem válvula competente (ie, obstrução em alça fechada), fazer a reposição cuidadosa para operar. Mas se o paciente idoso descompensado com válvula competente, ceco dilatado e obstrução distal – levar para a sala de operações: Cirurgia descompressiva Cecostomia, transversostomia ou sigmoidostomia.
  • Obstrução estrangulada: não se pode protelar, no caso de hérnias externas, tentar fazer o taxis, principalmente se o estrangulamento se deu há poucas horas. Se for a muitas horas não desfazer a hérnia. O paciente deve ser operado o mais breve possível (repor hemáceas, plasma, eletrólitos, antibióticos para G +, G - e anaeróbios).
  • Obstruções vasculares: o paciente deve ser operado o mais breve possível.